Ehhez szükség lenne még plusz 3,2 millió befizetõre. Ezen kívül egy olyan teljes körû egészségbiztosításra, amely a köz és magánellátást együtt finanszírozza. Csak az állami és magánszolgáltatásokat összekapcsoló co-payment szüntetheti meg a közegészségügyet jelenleg lélegeztetõgépen tartó hétköznapi korrupciót – a hálapénzt. Ám a hálapénz nemcsak kötõanyag, hanem méreg is. A több pénz ezért önmagában sajnos nem elég garancia a jó egészségügyi ellátásra. Ez látszódik abból is, hogy a rendszeres kórház-konszolidáció eddig mindannyiszor eredménytelen volt. Kizárólag az átlátható finanszírozás számolhatja fel az egészségügyet szétrohasztó hûbéri viszonyokat és javíthatja meg a közellátást.
Alig költünk gyógyításra

Ma hivatalosan a GDP 8 százaléka jut az egészségügyre, ez a szám OECD országokban 9 százalék. Elsõ ránézésre nem is olyan rossz. Ám ha a magánköltések 2,5 százalékát, meg még a gyógyszerkassza 1,5 százalékát is levonjuk, akkor kapjuk meg a valódi egészségügyi közkiadást, a GDP 4 százalékát.
Ez még fele sincs annak, amit a fejlett országokban az egészségügyre költenek, persze, hogy rossz az ellátás.

Gyógyításra ebbõl 1000 milliárd forint jut, nyugdíjra háromszor ennyi megy.

Miért ilyen kevés az egészségügyre költhetõ közpénz? Azért, mert nagyon kevés a járulékfizetõ. Az egészségügy és a nyugdíj ugyanis olyan különleges szolgáltatás, amit csak a kockázatközösség tagjai vehetnek igénybe, a befizetett járulékaikért cserébe. Így nyugdíjra csak az jogosult, aki 20 éven át fizette a nyugdíjjárulékot. Aki 19 évig fizette, nem kap semmit. És aki többet fizetett aktív korában, az több nyugdíjat is fog kapni késõbb. Az egészségügyben nincsenek meg ezek az arányosságok. Mindenki kap ellátást, akár fizet járulékot, akár nem. Így persze kevesen fizetnek és õk is inkább keveset.
Kevesen fizetnek az egészségügyért, de õk sokat

Az egészségügyi ellátásért a 8 millió felnõttbõl 4,4 millió fizet valamennyit, 3,6 millió pedig ingyen kapja. Az egészségügyben így néz ki a kockázatközösség. A 4,4 millió járulékfizetõ (õk a bruttó bérük 7 százalékát fizetik) is több alcsoportra oszlik a befizetett összeg nagysága és jogcíme szerint.

1,7 millió ember legfeljebb a minimális díjat, havi 7000 forint körüli összeget fizet: õk a közmunkások, a minimálbéresek és a jövedelemmel nem rendelkezõk (õk szolgáltatási járulékot fizetnek). Õket nyugodtan nevezhetjük névleges járulékfizetõnek, hisz az általuk befizetett évi 84 000 forint a saját ellátásukat is alig fedezi.

Csak 2,7 millió olyan ember van, aki a minimálbérnél nagyobb összeg után fizet járulékot. Õket nevezhetjük a tényleges járulékfizetõi körnek.
Tehát a pénztárosok, villanyszerelõk, tanítók és programozók befizetései tartják el az egészségügyet, amit a másik 5,3 millió felnõtt polgártársuk is használ.

Ebben a diszkriminatív rendszerben azonban van még egy csavar. Ugyanis a 7 százalékos járulékot csak az alkalmazottaknak kell a teljes bérük után megfizetniük, az õket alkalmazó vállalkozóknak nem. Õk havi 37 500 forintnál nem fizetnek többet. Nem véletlenül van szinte minden családban egy mikrovállalkozás.



Természetesen a felnõtt lakosság harmadának járulékai nem fedezik a költségeket, ezért azt még hasonló arányban adókból is pótolni kell. Ennek a forrása a munkáltatók által fizetett szociális adó, ami 27 százalékkal növeli meg a bruttó béreket. A szociális adó a nyugdíj és az egészségügy finanszírozására együtt szolgál.

Mivel a nyugdíjkassza 3000 milliárd forintos, a teljes egészségügyi pedig 1400 milliárd forintos, ezért ezt az arányosságot követve kiszámolható, hogy az alkalmazottak egészségügyre a teljes bérköltségük 13 százalékát, nyugdíjra 22 százalékát fizetik ki.
Az egyéb kis tételekkel együtt a teljes jövedelmük 37 százaléka járulékokra megy el.
Sokkal rosszabb a helyzet, mint 1975-ben

Hogy alakult ki ez a méltányosnak semmiképpen sem nevezhetõ állapot? A gyökerek még a kádárizmusba nyúlnak vissza, egészen az 1975-ös Társadalombiztosítási Törvényhez, ami állampolgári joggá tette az egészségügyi ellátást. Ennek költségét az akkori 5 millió foglalkoztatottra terhelték úgy, hogy a dolgozók helyett a vállalatok fizették a járulékokat.

Ez 89 után csak annyiban módosult, hogy a vállalatok mellett a munkavállalóknak is fizetniük kellett. Más csoportoknak azonban továbbra sem. Az 1975-ös törvény még abból indult ki, hogy 5 millió felnõtt viselte a másik 3 millió felnõtt eltartásának a költségeit, azaz 1 eltartottra 1,7 keresõ jutott.


Ma valójában a tényleges járulékfizetõk, 2,7 millió ember finanszírozza 3,6 millió ellátását (a névleges befizetõ 1,7 millióról mondjuk azt nagyvonalúan, hogy épp eltartják magukat). 1 eltartottra 0,7 keresõ jut a korábbi 1 eltartott 1,7 keresõ arányhoz képest.
Az elmúlt 40 évben leromlott arányt idõközben semmilyen intézkedéssel nem korrigálták, így nemcsak a nyugdíjbomba ketyeg, hanem az egészségügyi is.

Mi következik ebbõl? Vagy elfogadja a társadalom azt, hogy a kevés befizetõ miatt a magyar egészségügy ennyire képes. Vagy jobbat akar, ám akkor több pénzt is kell erre költeni, aminek három forrása lehet:
vagy a jelenlegi befizetõkre kell még nagyobb terhet rakni, és tovább emelni a járulék szintjét, mondjuk a jelenlegi 7 százalékról 10 százalékra. Aztán, az idõsödõ társadalom miatt még tovább.
Vagy a ma még kivételezett csoportokat is be kell vonni a tb járulékfizetõk körébe.
Vagy meg kell emelni az adókat, mondjuk a világbajnok áfát 27 százalékról 30 százalékra.

Más út nincs. Nem véletlen, hogy sok helyen Nyugat-Európában, ahol az egészségügyi rendszerek általában lényegesen jobb állapotban vannak, mint keleten, jóval szélesebb a befizetõi kör: minden felnõtt fizet egészségbiztosítási járulékot.

Ahhoz, hogy az 1975-ös kiindulópont: 1 eltartott 1,7 befizetõ arány helyreálljon, még további 3,2 millió embernek kell tényleges tb járulékfizetõvé válnia.
Az egészségügy finanszírozása sem nem igazságos, sem nem szolidáris

Nem méltányos az, hogy a felnõtt lakosság egyharmada, azaz 2,7 millió ember tartja el tényleges járulékfizetõként az egészségügyet. De nemcsak hogy nem méltányos, de mégcsak nem is igazságos a rendszer.
Ugyanis nem a gazdagok fizetnek a szegények helyett, hanem az alkalmazottak a többiek helyet.

Az pedig ellenösztönzõ, hogy az embereket semmi sem készteti arra, hogy a tényleges jövedelmük után járulékot fizessenek, hiszen aki nem fizet semmit, az is kap ellátást. És aki a legtöbbet fizeti, az sem kap jobbat. Így csak az fizet a teljes jövedelme után, aki ezt nem tudja elkerülni: az állami alkalmazottak, illetve a közepes és nagyvállalatok dolgozói.

Õk pedig annál becsapottabbnak érzik magukat, minél rosszabb a közellátás, mert nem azt kapják a pénzükért, amit jogosnak gondolnak. Külföldön az általuk befizetett havi 20-50 000 forintért már olyan biztosítást vásárolhatnának maguknak és a családjuknak, ami gyorsan, korszerû ellátáshoz juttatja õket. Mivel pedig ezt az összeget tb járulékként már befizették a magyar államnak, nem biztos, hogy marad még szabadon elkölthetõ jövedelmük, hogy másodjára, magánúton vagy hálapénzért jobb egészségügyet vásároljanak maguknak. Õk a vesztesek vagy balekok.

1,7 millió aktív korú, köztük a mikrovállalkozók csaknem 1 milliós tömege legfeljebb a minimális díjat fizetve talán épp kifizeti a saját ellátását. A többi 3,6 millió felnõtt pedig nem fizet az egészségügyért. Ennek az összesen 5,3 millió embernek a jelenlegi ellátási színvonala azt mondhatjuk, hogy elég jó, mindenesetre ár-érték arányos. Akik pedig jobbat szeretnének, benyúlnak a zsebükbe, és fizetnek: az idõsebbek hálapénzt, a fiatalabbak magánszolgáltatót. Õk a haszonélvezõk vagy potyautasok.
3,2 millió új járulékfizetõ kerestetik

Könnyû belátni, hogy a felnõtt lakosság egyharmada nem tud a másik kétharmadnak is jól mûködõ egészségügyet fenntartani, bár ezt ígérik nekik. A nyugdíjjárulékkal ellentétben az egészségügyben nincs semmilyen arányosság: a tb járulék nagyságától független az érte járó szolgáltatás. Minden magyar állampolgár, függetlenül attól, hogy nagy befizetõ, vagy kicsi, netán nem fizet semmit, ugyanazt az ellátást kapja.

Ugyanazt a magas szintû egészségügyi szolgáltatást, legalábbis papíron. És hogy az mit tartalmaz? Elméletileg mindent, amit az OEP finanszíroz, hiszen az alapcsomag nincs tételesen meghatározva. Így nincsenek rögzítve azok a plusz szolgáltatások sem, amelyekért fizetni kell. Ezért teljesen esetleges, ki mit kap. Akinek szerencséje (vagy pénze) van, 2 hét alatt, korszerû eljárásssal megmûtik és 2-3 ágyas, fürdõszobás szobában, elfogadható körülmények közt gyógyul úgy, hogy még a gyógyszereket is a kórház adja.

Ha pedig sem pénze, sem szerencséje nincs, akkor éveket vár egy mûtétre, majd egy 100 éves, soha fel nem újított kórházban, 8 ágyas kórterembõl próbál kijutni a folyosó végi mosdóba, ahol nincs ülõke és WC papír, maga veszi a kötszert, az ápolónõ pedig a gumikesztyût.
Fotó: Balogh Zoltán
A közlegelõk tragédiája

A korlátozott javakhoz való korlátlan hozzáférés természetesen közgazdasági nonszensz, sehol a világon nem mûködik. A közgazdaságtanban ezt nevezik a közlegelõk tragédiájának. Ez a tantörténet arról szól, hogy a mohó gazdák több marhát engednek rá a legelõre, mint amennyit az el tud tartani. Emiatt elõször elsatnyul a fû, majd tönkre is megy, és végül mindenki marhája éhen döglik. Ez történik most a magyar egészségügyben is.
Szemünk láttára satnyul a fû, elmennek a nõvérek és az orvosok, már a gumikesztyû is fogy.

A biztos véget csak a közjavakhoz való hozzáférés szabályozásával lehet elkerülni. De nem ez történik. A korlátlan hozzáférés jogát még a szabad orvosválasztás joga is kiegészíti. Ezt a luxust a magyaron kívül semmilyen más biztosítási rendszer nem ismeri és nem is tudja finanszírozni. Természetesen a magyar sem, ezt pótolja a hálapénz, az illegális „kiegészítõ biztosítás”.

Ezt a helyzetet csak az alapcsomag tartalmának meghatározása tudja megváltoztatni. Meg kell határozni, hogy egy járulékfizetõnek hány szakorvosi vizsgálat és diagnosztika jár, mennyi idõn belül van mûtét, milyen technikával, milyen hotelszolgáltatás mellett, stb. Amíg ez nem történik meg, a béremelésen kívül nem érdemes és nem is szabad legálisan több pénzt betenni az egészségügybe, mert minden plusz pénz a jelenleg monopolhelyzetben lévõ orvoselithez kerül.

Sokáig úgy tûnt, hogy minden ellentmondásossága ellenére mégis nagyon virulens a magyar egészségügy, hisz negyven éven át képes volt ugyanúgy mûködni. Viszont a sok apró, önmagában szinte láthatatlan változás mára válsággá állt össze. Emiatt egyre több szereplõ vonul ki az egészségügybõl.

A folyamatot a járulékfizetõk kezdték meg a 90-es években. Ekkor több mint 1 millió ember eltûnt a munkaerõpiacról és ezzel a befizetõk közül. Ezután még másik 1 millió kivonult a szürkegazdaságba, minimális járulékot fizetve. E 2 millió ember befizetésének a hiánya azért számolta fel az egészségügy fenntartható finanszírozását, mivel a pénzhiányt nem követte a szolgáltatási csomag szûkítése.

Az eredménye az ellátás leromlása lett, az addig is létezõ hálapénz pedig általánosan bevett gyakorlattá vált. Ma már nem is hálapénzrõl, hanem védelmi pénzrõl beszélhetünk. A hálapénz egyenlõtlen eloszlása miatt az orvosok nagyon megosztottak, így nem tudnak egységes nyomásgyakorlóként fellépni a források bõvítésért. A legbefolyásosabb orvoselitnek nagyon is kifizetõdõ a jelenlegi rendszer. Közös fellépés helyett marad az egyéni kiútkeresés, évek óta egyre több és egyre fiatalabb orvos, illetve nõvér hagyja el a magyar egészségügyet.

Ezért az ellátás még tovább romlik, és ez végül a tehetõsebb pácienseket is arra ösztönzi, hogy elhagyják az állami egészségügyet. Õk inkább veszni hagyják a befizetett tb járulékaikat, és magánszolgáltatót keresnek. Az orvosok, nõvérek, illetve a középosztálybeli fiatalabb betegek kivonulása miatt pár év alatt elfogyott az egészségügybõl a változáshoz szükséges kritikus tömeg.
Teljeskörú egészségbiztosítást a köz- és magánellátás finanszírozására

Ennek megfordításához az érdekvédõk szerint 600 milliárd forintot kell azonnal betenni az egészségügybe. Természetesen szükség van béremelésként egy egyszeri, jelzésértékû nagyobb összegre. Ahhoz azonban, hogy jövõre és az azt követõ évben is ennyivel több pénz legyen a gyógyításra, sokkal többre van szükség. Át kell alakítani a finanszírozási rendszert. Nemcsak azt, ahogy a benne lévõ pénzt elosztják, hanem azt is, ahogy beszedik.

Az egészségügyet mindenhol a világon köz és magánforrásból közösen finanszírozzák. A fejlett országokban a magánforrások aránya 27 százalék, nálunk viszont 38 százalék, ami a rossz közellátás eredménye. A közellátás 1000 milliárd forintja mellett ugyanis a háztartások még további 300 milliárd forintot költenek el gyógyításra (a többi gyógyszerre megy). Ebbõl 80 milliárd forintot költenek el az emberek nagyobb magánklinikákon számla ellenében, és 220 milliárd forint ( a közkiadások ötöde!!) fekete jövedelem: 70 milliárd forint a hálapénz, és 150 milliárd forintot hagynak számla nélkül kisebb lakásrendelõkben.

Ez a zavaros és átláthatatlan jövedelemtranszfer a pár ezer „orvosbárót” roppant gazdaggá teszi, míg a szakorvosok 300 óra munkával épp megkeresik az értelmiségi élethez szükséges bért. A fiatal orvosoknak marad az állami fizetés vagy a kivándorlás.

Az érdekvédõk által kért bérek kifizetésére (nettó 300-700 000 Ft) akkor lesz fedezet, ha a ma gyógyításra költött 1300 milliárd forintot másképpen szedik be és másképpen is osztják el. Ez a „másképpen” elkerülhetetlen. Ennek híján az orvos és nõvér elvándorlás megállíthatatlan lesz, hiszen a legpiacképesebb szakma a világon az övék.

Az öregedõ nyugati társadalmaknak egyre több orvosra van és lesz még inkább szükségük. Ezért úgy szervezik meg az egészségügyüket, hogy jól megfizethessék õket. Ezt az elszívó hatást Magyarország nem tudja a határainál megállítani, így nem teheti meg, hogy nem vesz róla tudomást.
Fotó: Ujvári Sándor
Át kell tehát alakítani a finanszírozási rendszert, hogy az ország meg tudja tartani az orvosait és a nõvéreit.

A jelenlegi diszkriminatív és igazságtalan tb fizetés + hálapénz rendszer helyett egy olyan teljes körû egészségbiztosításra van szükség, ami a köz- és a magánellátást együtt finanszírozza. Ez a széles orvostársadalom számára felemelkedést, a betegeknek pedig választási lehetõséget kínál. Ezt tartaná 1,5 millió aktív korú felnõtt méltányosnak egy tavalyi kutatás szerint, amelyet a Szinapszis Kft. végzett.

A teljes körû egészségbiztosítás magában foglalja a közellátás keretében igénybe vehetõ, jól definiált alapcsomag kötelezõen fizetett díját és a kiegészítõ szolgáltatásokra használható, opcionális magánbiztosítást is. Amit mindenki ott használhat fel, ahol akar. Természetesen a jól mûködõ állami rendelõkben vagy kórházakban is, a beteg által választott orvosnál. Aki így legálisan, viszont adózott jövedelemként kereshet a jelenleginél lényegesen többet. Talán még annál is többet, mint amennyiért most az érdekvédõk küzdenek.

Jól jár a kórház is, mert ebbõl a pluszból neki is több jut, amibõl megfizetheti az ápolókat és megveheti a fertõtlenítõ szereket. Ezért minden kórház igyekszik jó orvosokat találni, akikhez visszajárnak a betegek. A rossz rendelõk és kórházak pedig elvéreznek, így javul az ellátás színvonala, amivel a biztosított betegek járnak jobban. A magánklinikákon természetesen az árak magasabbak, mint az állami ellátásban, de csak annyira, amennyire a biztosítók hajlandóak leszerzõdni velük.

De aki ezt igényli, majd nyilván magasabb összegû biztosítást köt. Ez a finanszírozási rendszer nem feltétlenül kerülne többe a jelenlegi 1300 milliárd forintot kitevõ teljes egészségügyi költésnél, viszont szinte mindenki jobban járna vele. Csak azok nem, akik eddig számla nélkül kerestek évi 50-100 millió forintot. Nekik ezentúl adózniuk kellene.

Amennyiben a finanszírozás átalakítása elmarad, akkor lassan befejezõdik az a változás, amitõl pedig mindenki tart. Ma már egyre kézzelfoghatóbb az, hogy a szegények és a gazdagok két külön egészségügyi rendszerbe járnak, egymástól elkülönülve. A hálapénzes vagy magánbetegek megveszik maguknak az egészségügyi ellátást, a szegények pedig kiszorulnak belõle.

A szerzõ egy magánegészségügyi intézmény vezetõje. A cikkben leírtak a magánvéleményét tükrözik. A cikksorozat elsõ részét itt olvashatja.