Egy olvasó példájából kiindulva megnézték, mivel szembesül az, aki szeretné tudni, hogy trükköznek-e az azonosítójával, illetve mit tehet, ha visszaélést tapasztal. Kellemetlen meglepetés érte az egyik lap olvasóját. Kíváncsiságból megnézte a kormányzati ügyfélkapun keresztül elérhetõ betegútját, ami nem várt képet tárt elé. A betegút szerint igénybe vett kezelések alapján már egyetlen ép foga sincs (ami nem fedi a valóságot), és több százezer forintos olyan tétel szerepel az itt látható TAJ-elszámolásokban, amelyeket igénybe sem vett.

Kiderült ugyanis, hogy egy olyan fogorvos, akinek magánrendelésén már egyszer járt, ám az akkori, egyszeri alkalommal elvégzett fogkõeltávolítás után nem ment vissza hozzá további kezelésekre, mindenféle kisebb-nagyobb beavatkozásokat elszámolt a TAJ-számára az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) felé. Amikor az olvasó ezt észrevette, személyesen felszólította az orvost, hogy hagyja abba a fiktív elszámolásokat, különben jelezni fogja az OEP felé. Az orvos - olvasó elmondása szerint - fel is hagyott ezzel a tevékenységgel, de mint utólag kiderült, csak átmenetileg. Tavaly ugyanis ismét elkezdett a TAJ-számára olyan kezeléseket elszámolni, amit nem vett igénybe (hiszen soha nem tért vissza ehhez az orvoshoz) - ez az OEP elszámolásokban már több százezer forintra rúgott, és a betegútján eddig feltüntetett kezelések összköltségének mintegy felét tették ki. Az olvasó erre - ahogy azt az orvos felé jelezte is korábban - be akarta jelenteni észrevételeit az OEP-nek az Ügyfélkapu felületén.

Bejelenteni? - Egyszerû ez, kérem

Nagyon hamar kiderült, hogy ez nem is olyan egyszerû, bár az OEP a kérdésüre válaszolva ezt nem ítélte bonyolultnak. Az intézmény szerint a "lekérdezési felületen megfelelõen és jól használható módon mûködik a bejelentési lehetõség, nagyobb informatikai képzettséget nem igényel, mint maga az ügyfélkapu vagy az OEP TAJ alapú elektronikus szolgáltatásainak használata" - egy gombnyomással elküldhetõ a panasz. Az olvasó esetében azonban nem ez történt: az elküldés után visszadobta a rendszer a kezdõoldalra és semmilyen visszajelzést nem adott arról, hogy sikeres volt-e egyáltalán a bejelentés. Próbálkozását néhány kísérlet után feladta.

Az OEP szerint a rendszer 2006-os indítása óta 314 030 fõ kérdezte le a betegéletútját, összesen 1 166 183 esetben, ebbõl a beérkezett ügyfélkapus panaszok száma az elmúlt 5 évben (2008-2013 között) azonban összesen csak 1780 volt. Miután ezt mi keveselltük, arra felvetésre, hogy ez nem adódhat-e esetleg rendszerhibából (az online felületen tett sikertelen bejelentésekbõl), az intézmény azt a választ adta: "az OEP-hez a biztosítottak a panaszbejelentésüket több módon is eljuttathatják - levélben, faxon, e-mailen -, az OEP honlap lakossági oldalán keresztül ("Írjon nekünk" rovat)." (Ennek megtalálása az oldalon szintén alapos kutakodást igényel, ugyanis ez már nem az ügyfélkapus oldal, hanem egy másik, az OEP honlapja, ahol nagyon apróbetûs és meglehetõsen nehezen átlátható, eldugott menüpontokon keresztül juthatunk el egy, az ügyfélkapus felületen találhatóhoz hasonló, weblapon kitölthetõ üzenõfelülethez - de itt legalább már apró betûvel egy e-mail címre is bukkanunk, ha esetleg hiba lépne fel. Postai cím, telefon- és fax számot az oldal legalján találhatunk, utóbbi kettõ központi számot takar...)

Mindezek ellenére az OEP arról is tájékoztatott, hogy a sikeresen beküldött panaszokat/megkereséseket elektronikus rendszer válogatja illetékességi szempontok szerint. Hiányos, konkrétumok nélküli bejelentések esetén az OEP illetékes területi szerve minden esetben felveszi a kapcsolatot a biztosítottal és kéri, hogy pontosítsa panaszát. Ha a vizsgálat lefolytatásához elegendõ adat áll rendelkezésre, a beérkezett panaszbejelentéseket minden esetben kivizsgálják, viszont, ha az OEP-megkeresésre válasz nem érkezik, adatok hiányában a vizsgálatot nem tudják folytatni. Továbbá azt is hozzátették, hogy egy-egy egyedi esettõl eltekintve nincs tudomásuk arról, hogy akadályba ütközne az online bejelentés.

Hogyan ellenõrzik és mi a következménye?

Az olvasó története íródhatott volna nem sokkal a betegéletút lekérdezését lehetõvé tevõ szolgáltatás elindítását követõen, 2006 táján, hiszen ez az eset szinte szó szerint megegyezik egy 2007-ben a Magyar Narancs által megírt esettel, az azonban úgy tûnik azóta sem változott, hogy az egyezés ellenére továbbra sem ez a típusú trükközés a jellemzõ az egészségügyre - az intézmények finanszírozási problémáit okozó pénzhiányból fakadó kényszerlépések sokkal inkább abban testesülnek meg, hogy a valóban kezelt páciensek kórlapján az elvégzett kezelések esetén "szalad meg a ceruza". Ezt igazolta egy házi felmérés is: kollégáink körében nem volt jellemzõ, hogy fiktív páciensként számoltak volna el fiktív kezeléseket, sõt, a Magyar Narancs által felvázolt 2007-es képhez képest az sem volt jellemzõ, hogy a ténylegesen elvégzett kezelések között könnyen kiszúrható fiktív tételek szerepeltek volna.

Az OEP válasza szerint valamennyi bejelentést kivizsgálnak. Szükség esetén helyszíni ellenõrzést is tartanak, ilyenkor bekérik az adott napon a megnevezett orvosnál megjelent biztosítottak dokumentációját és ellenõrzik a bejelentõ által mondottakat, a szolgáltatók törvényben is rögzített, szigorú dokumentációs kötelezettségeinek a teljesítését. A feltárt eltérések széles skálán mozoghatnak: elõfordulhat, hogy a bejelentõ (adott TAJ) valóban nem kapott ellátást a megadott idõpontban és helyszínen, és/vagy semmilyen dokumentáció nem támasztja alá a megjelenését, de fény derülhet egyszerû véletlen TAJ elütésre is. Volt arra is példa, hogy a beteg bár igénybe vette az ellátást, csak éppen egy másik telephelyen, és a címet tudta rosszul.

Az ellenõrzés a szakmai és finanszírozási szabályok, és a szerzõdésben rögzített feltételek mentén történik, a meglévõ dokumentációk alapján, szükség esetén további esetekre kiterjesztve, akár a betegek bevonásával, nyilatkoztatásával - írta az OEP. Minden esetben készül jegyzõkönyv az ellenõrzés tételes megállapításairól. Ezek alapján döntenek a további intézkedésekrõl, az adatkorrekció, esetleges szankció szükségességérõl.

Csak egyszerû elgépelés

Az egészségbiztosító adatai szerint az elmúlt öt év 1780 bejelentésének mintegy 90 százaléka egyszerû adminisztrációs hibának bizonyult az ellenõrzésnél. Vagyis az ellátás valóban megtörtént, de a kórházban, vagy a rendelõben a TAJ számot tévesen rögzítették, "elgépelték". Ilyenkor a szolgáltatónak korrigálnia kell a hibás adatot.

Az esetek minimális hányadában került sor fiktív, ellátás nélküli elszámolásra - állította az egészségbiztosító. Ebben az esetben az OEP visszavonja a szolgáltatótól a finanszírozás összegét. (Bár az ügyfelek több mint tíz évre visszamenõleg látják az ellátásokat, a hatályos jogszabályok alapján az OEP csak az elszámolást követõ öt éven belül tud érdemben intézkedni!) Elõfordul, hogy a beteg valóban nem járt az adott szolgáltatónál, csak a leletei, ha például a laborvizsgálathoz kizárólag a levett vér elemzését végezte az adott intézmény - írta válaszában az egészségbiztosító.

Mennyi jogosulatlan támogatást vontak vissza?

Arra a kérdésre, hogy a vizsgálatok eredményeként hány forint OEP finanszírozást vontak vissza a szolgáltatóktól évente és ez évekre lebontva hány esethez kapcsolódik, nem kaptak érdemi választ. Az OEP mindössze annyit közölt, hogy a betegéletutas ügy kapcsán megállapított szankció, amennyiben az ellenõrzés valóban fiktív elszámolást tár fel, esetenként mintegy 5-10 ezer forint körül mozog.

Az elszámolt fiktív támogatás megtérítésével kapcsolatban az ezt szabályozó az Ebtv. 37.§-át idézték. Ez a jogszabály ad ugyanis lehetõséget a kiutalt finanszírozási összeg és/vagy az elszámolt tb-támogatás 150 százalékos visszafizettetésére. (A 2007-es Magyar Narancs cikkben még az szerepelt, hogy az ellenõrzéseket követõen az OEP minden évben több százmillió forint jogosulatlanul felvett támogatást vont vissza - 2006-ban például 1,1 milliárdot.) Arról is rendelkezik, hogy a finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenõrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa el nem végzett ellátás keretében gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást rendel. Az ellenõrzés kapcsán megjegyezték, hogy a megalapozott panaszokat "kitakarják" a betegéletútból, azaz a további lekérdezések során már nem lesznek láthatóak.

Változás az adatkezelésben

Ez év január elsejétõl változtak az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésérõl és védelmérõl szóló törvény orvosi adatkezelésre vonatkozó szabályai - olvasható az OEP honlapján közzétett tájékoztatásban. A módosított szabályozás értelmében a kezelést végzõ orvos jogosult áttekinteni az OEP adatbázisában, hogy az általa ellátott biztosítottak mikor, hol és milyen típusú egészségügyi ellátásokat vettek igénybe a kötelezõ egészségbiztosítás terhére. Ettõl a szabályozástól csak abban az esetben lehet eltérni, ha a beteg írásban jelzi az OEP illetékes hivatala felé, hogy tiltakozik az ellen, hogy az orvosai ezekhez az adatokhoz hozzáférjenek. Amennyiben valaki élni szeretne az adatlekérés megtiltásával, az OEP honlapján elérhetõ dokumentumot kitöltve kell eljuttatni az OEP a biztosított lakhelye szerint illetékes területi hivatalához.

Hogyan lehet megnézni, milyen kezeléseket számoltak el a TAJ-számunkra?

A betegút lekérdezése elsõ próbálkozásra kalandos vállalkozás. Azt azonban fontos megjegyezni, hogy e lehetõséggel csak azok tudnak élni, akik rendelkeznek ügyfélkapu regisztrációval. A legegyszerûbbnek tûnõ elérhetõségi út a következõ: az Ügyfélkapu oldalán a lap legalján lévõ, "Belépés után elérhetõ szolgáltatások" címszó alatt ki kell keresni a "TAJ-szolgáltatásokat", majd ezen az aloldalon keresztül a "Használom a szolgáltatást" sávra rákattintva lehet belépni az ügyfélkapuba, ahol megtalálható a "Betegéletút lekérdezése" opció. A magyarorszag.hu kormányzati portálon keresztül is lehet próbálkozni, de tapasztalataink szerint innen sokkal bonyolultabban lehet megtalálni ezt az opciót.

A betegút megtekintésére 2006 óta van lehetõség, a finanszírozási célból megküldött adatokat az OEP azok felvételétõl számított 15 évig kezelheti, ám az 5 éven túli adatokra vonatkozóan jogkövetkezményekkel járó ellenõrzés lefolytatására az egészségpénztár részérõl nincs lehetõség. A lekérdezés némi türelmet igényel, ugyanis a kívánt idõszak lekérdezésének elindításakor feljövõ üzenet, "...a lekérdezés folyamatban van, mely több percet is igénybe vehet", nem téved. Tényleg percekbe telik, mire a hatalmas adatbázisból lekéri az adatokat a rendszer - sõt, úgy tûnik, hogy érdemes kisebb, 2-3 éves szakaszokban lekérni, mert a 2000-tõl lekérdezhetõ teljes idõszakra vonatkozó keresés, elõfodult, hogy semmilyen eredményt nem hozott ki esetünkben.

A kiadott lista alján található az az opció, ahol meg lehet tenni a bejelentést. Amennyiben ez nem mûködne megfelelõen, ahogy azt az OEP is jelezte, még faxon, telefonon és e-mailen is be lehet panaszt jelenteni, ám ehhez már az egészségpénztár honlapján kell kutakodni.